Medicare

Medicare es un seguro de salud federal principalmente para personas de 65 años o más, pero también disponible para algunas personas con discapacidad más jóvenes. Esta página explica Medicare en lenguaje sencillo y ofrece orientación para las personas con discapacidad que lo navegan.

Sobre Medicare

Medicare es:

• Seguro de salud: Cubre visitas al médico, atención hospitalaria, medicamentos recetados y otros servicios médicos
• Programa federal: Administrado por los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)
• Impuesto obligatorio sobre la nómina: Financiado por los impuestos FICA (impuesto del Seguro Social y de Medicare)
• Basado en la edad y en la discapacidad: Disponible a los 65 años o antes si tienes una discapacidad

Medicare no es Medicaid. Son programas completamente diferentes.

Quién califica para Medicare

Puedes recibir Medicare si:

Requisito de edad:

• Tienes 65 años o más, O
• Tienes menos de 65 años y:
  • Has recibido SSDI (Seguro de Incapacidad del Seguro Social) durante 24 meses, O
  • Tienes enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), O
  • Tienes ELA (enfermedad de Lou Gehrig)

Historial laboral:

• Tú o tu cónyuge trabajaron y pagaron impuestos de Medicare durante al menos 10 años (40 trimestres)

Ciudadanía:

• Ciudadano estadounidense o residente permanente (5 años o más)

Partes de Medicare: qué cubren

Medicare tiene distintas “partes”. No tienes que tomarlas todas, pero entender qué cubre cada una te ayuda a elegir.

Parte A: Seguro hospitalario

Cubre:

• Atención hospitalaria para pacientes internos
• Centro de enfermería especializada (a corto plazo, tras una hospitalización)
• Cuidados paliativos (hospice)
• Atención médica en el hogar (en algunas situaciones)

Costo:

• Sin prima mensual (la mayoría de las personas)
• Deducible: $1,736 por período de prestaciones (2026)
• Copagos/coseguro para estadías más largas

Cuándo la necesitas: Si te hospitalizan, te admiten en un hogar de ancianos o necesitas cuidados paliativos

Parte B: Seguro médico

Cubre:

• Visitas al médico
• Atención ambulatoria
• Pruebas diagnósticas y de imagen
• Servicios de salud mental
• Terapia física y ocupacional
• Equipo médico duradero
• Ambulancia
• Muchos servicios preventivos

Costo:

• Prima mensual: $202.90 estándar; más alta para ingresos más altos a través de IRMAA (2026)
• Deducible anual: $283 (2026)
• Copago o coseguro (20 % del monto aprobado después del deducible)

Cuándo la necesitas: Citas médicas regulares, atención preventiva, pruebas

Parte D: Cobertura de medicamentos recetados

Cubre:

• Medicamentos recetados
• La cobertura varía según el plan
• Algunos medicamentos cuestan más que otros (niveles)

Costo:

• Prima mensual: varía según el plan y la región
• Deducible anual: Hasta $615 (2026)
• Copago por cada receta: varía según el plan y el nivel del medicamento
• Tope de gastos de bolsillo: Desde 2025 ya no existe el “agujero de dona” (donut hole); una vez que tus gastos de bolsillo en medicamentos alcanzan los $2,100 (2026), pagas $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año

Cuándo la necesitas: Si tomas medicamentos recetados

Parte C: Medicare Advantage

Qué es: Alternativa de seguro privado al Medicare original

• Cubre los servicios de las Partes A y B
• Por lo general incluye la Parte D (medicamentos)
• A menudo incluye dental, visión, audición (varía)
• Modelo HMO o PPO (médicos de la red)

Costo:

• Prima mensual más baja o de $0
• PERO: Mayores gastos de bolsillo cuando usas los servicios
• A menudo basado en una red (debes usar ciertos médicos)

Ventajas:

• Puede incluir cobertura de medicamentos
• A veces incluye dental/visión
• Primas más bajas

Desventajas:

• Redes de proveedores limitadas
• Los copagos/coseguro y las reglas de derivación varían según el plan; muchos planes requieren derivación para especialistas y cobran costos por servicio
• La cobertura y los gastos de bolsillo varían mucho según el plan
• Puede ser difícil cambiar de plan

Inscripción

Período de inscripción inicial:

• 7 meses alrededor de tu cumpleaños número 65 (3 antes, el mes del cumpleaños y 3 después)
• No cumplir este plazo = penalización permanente (1 % adicional por cada mes de retraso)

Inscripción automática:

• Si recibes SSDI, te inscriben automáticamente en las Partes A y B 24 meses después de que comienza el SSDI

Penalizaciones por inscripción tardía:

• No cumplir los plazos de inscripción = aumentos de costos permanentes
• Únicas excepciones: eventos de vida que califican, cobertura acreditable de un empleador

Cambiar de plan:

• Período de inscripción anual: del 15 de octubre al 7 de diciembre
• Puedes cambiar entre Medicare original y Medicare Advantage
• Puedes cambiar de plan de la Parte D

Cómo pagar Medicare

Los costos de Medicare varían según:

Tus ingresos:

• Mayores ingresos = primas más altas
• Los umbrales de ingresos los determinan los CMS

Tu elección de cobertura:

• Medicare original + seguro complementario: Mayor costo mensual
• Medicare Advantage: A menudo prima mensual más baja

Medicamentos recetados:

• La prima de la Parte D varía
• (El antiguo “agujero de dona” de la Parte D ya no aplica; la Parte D ahora tiene un tope anual de gastos de bolsillo; consulta la sección de la Parte D más arriba)

Ayuda para personas de bajos ingresos:

• Qualified Medicare Beneficiary (QMB): Cubre la prima de la Parte B
• Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB): Cubre la prima de la Parte B
• Medicaid (en algunos estados) cubre los costos compartidos
• Programa Extra Help para la Parte D: Costos reducidos de medicamentos

Medicare Advantage vs. Medicare original

Característica	Medicare original	Medicare Advantage
Elección de proveedor	Cualquier médico	Solo médicos de la red
Derivaciones	No se necesitan	A menudo se necesitan
Máximo de gastos de bolsillo	Ninguno (puede ser ilimitado)	Por lo general tiene un máximo
Medicamentos recetados	Parte D por separado	A menudo incluidos
Prestaciones adicionales	No	A veces (dental, visión)
Cambio	Puedes cambiar en cualquier momento	Limitado a los períodos de inscripción
Previsibilidad de costos	Varía según el servicio	Más previsible

Seguro complementario (Medigap)

El seguro complementario ayuda a pagar los costos que Medicare no cubre.

Quién debería obtenerlo:

• Si tienes Medicare original
• Tienes costos de salud previsibles
• Quieres previsibilidad en la cobertura

Planes A-N: Distintos niveles de cobertura

Costo: varía mucho según la letra del plan, la edad y la ubicación

Dónde comprarlo: Compañías de seguros privadas (Medicare.gov tiene una herramienta)

Medicaid y Medicare

Medicare + Medicaid (doble elegibilidad):

• Si calificas para ambos, recibes prestaciones de los dos
• Medicare es primario
• Medicaid cubre los costos compartidos y llena los vacíos
• Los estados administran Medicaid, así que la cobertura varía

Interacciones:

• La elegibilidad para cada uno se determina por separado
• Los límites de ingresos y recursos son distintos
• Ambos pueden cubrir el mismo servicio (por lo general Medicare paga primero)

Trabajar mientras tienes Medicare

Si trabajas antes de los 65 años y adquieres una discapacidad:

Antes de los 24 meses de SSDI:

• Los incentivos al trabajo te permiten ganar sin perder el SSDI
• Período de prueba de trabajo: 9 meses de ganancias ilimitadas
• Continuación de Medicaid posible
• Período extendido de elegibilidad

Después de los 24 meses (cuando comienza Medicare):

• Medicare continúa incluso si trabajas y ganas por encima del límite del SSDI
• La atención médica está cubierta incluso si el SSDI se detiene debido al trabajo

Consideraciones de Medicare específicas para personas con discapacidad

Las personas con discapacidad que tienen Medicare a menudo:

• Necesitan más atención médica que la población general
• Tienen necesidades médicas complejas
• Pueden necesitar tecnología de asistencia y equipo
• Pueden necesitar servicios de salud mental y conductual
• Pueden necesitar atención médica en el hogar

Cosas que entender:

• Medicare tiene reglas específicas para el equipo médico
• A menudo se requiere autorización previa
• La cobertura puede ser compleja
• Es posible apelar si se niega la cobertura

Apelar una negación de Medicare

Si Medicare niega un servicio o medicamento:

Proceso:

1. Reconsideración: Solicita dentro de 180 días
2. Audiencia: Un juez de derecho administrativo escucha el caso
3. Consejo de Apelaciones: El consejo de apelaciones de Medicare lo revisa
4. Tribunal federal: Puedes presentar una demanda en un tribunal federal

Cómo obtener ayuda:

• Medicare.gov tiene formularios de apelación
• Defensores de pacientes disponibles
• Organizaciones de asistencia legal
• Asesoramiento para beneficiarios de Medicare (gratuito, en cada estado)

Qué ayuda:

• Documentación médica
• Declaración del médico sobre la necesidad médica
• Evidencia de que la decisión de cobertura fue incorrecta
• Asistencia de un defensor de pacientes

Encontrar médicos y servicios

Herramienta de búsqueda de Medicare.gov: Encuentra médicos que aceptan Medicare

Preguntas que hacer:

• ¿Acepta Medicare?
• ¿Cuál es mi copago/coseguro?
• ¿Acepta planes de Medicare Advantage (si tienes MA)?
• ¿Cómo obtengo una derivación si la necesito?

Salud mental: Los profesionales de salud mental pueden ser limitados

• Encuentra proveedores en Medicare.gov
• Puede haber copagos o coseguro
• Tarifas distintas para terapia individual frente a grupal

Cobertura de medicamentos

Parte D (medicamentos recetados):

• Compara planes en Medicare.gov
• Distintos planes cubren distintos medicamentos
• Los copagos varían según el “nivel”
• Verifica si tus medicamentos están cubiertos antes de inscribirte

Máximo de gastos de bolsillo (reemplazó al antiguo “agujero de dona”):

• Desde 2025, la Parte D tiene un tope anual firme para los gastos de bolsillo en medicamentos
• En 2026, una vez que has pagado $2,100 de tu bolsillo, pagas $0 por los medicamentos cubiertos durante el resto del año
• La antigua fase de vacío de cobertura (“agujero de dona”) ya no existe
• Un Plan de Pago de Medicamentos Recetados de Medicare opcional te permite distribuir los costos a lo largo del año

Ayuda para personas de bajos ingresos:

• Programa Extra Help: Costos reducidos de la Parte D
• Medicaid (en estados de doble elegibilidad)
• Programas de asistencia al paciente de los fabricantes

Tecnología de asistencia y equipo médico

Medicare cubre la tecnología de asistencia y el equipo médico cuando:

• Un médico lo ordena como médicamente necesario
• Se cumplen requisitos específicos (varían según el artículo)
• Por lo general Parte B (20 % de coseguro después del deducible)

Ejemplos:

• Sillas de ruedas y scooters
• Máquinas CPAP
• Oxígeno
• Andadores y bastones
• Camas de hospital y elevadores de pacientes
• Dispositivos generadores de voz (a veces)

Nota: Medicare generalmente no cubre la mayoría del equipo de seguridad para el baño (barras de apoyo, sillas de ducha, asientos de inodoro elevados); los considera “no principalmente médicos”. Medicaid u otros programas pueden ayudar.

Requisitos:

• Receta de un médico
• A menudo se necesita autorización previa
• Requisitos específicos del proveedor
• Puede haber reglas de alquiler frente a compra

Defensa y apoyo

Cómo obtener ayuda:

• State Health Insurance Assistance Program (SHIP): Asesoramiento gratuito (1-800-MEDICARE)
• Medicare.gov: Información completa
• Organizaciones de derechos de las personas con discapacidad
• Defensores de pacientes

Disputar la cobertura:

• Defensor del pueblo (ombudsman) para beneficiarios de Medicare
• Organizaciones de asistencia legal
• Grupos de defensa de las personas con discapacidad
• Defensores de pacientes

Mitos comunes sobre Medicare

Mito: “Medicare cubre todo” Verdad: Medicare tiene vacíos; el coseguro, los deducibles y los servicios no cubiertos significan costos

Mito: “Solo puedes obtener Medicare a los 65 años” Verdad: Las personas con discapacidad pueden obtenerlo antes si cumplen los requisitos

Mito: “Pierdo Medicare si trabajo” Verdad: Medicare continúa; trabajar puede detener el SSDI, pero Medicare continúa

Mito: “El Medicare original siempre es mejor” Verdad: Medicare Advantage funciona mejor para algunas personas; depende de las necesidades y el presupuesto

Mito: “Puedo cambiar de plan de Medicare en cualquier momento” Verdad: Por lo general está limitado a los períodos de inscripción anual; hay excepciones por eventos de vida

Próximos pasos

1. Verifica la elegibilidad: Llama al 1-800-MEDICARE o visita Medicare.gov
2. Entiende tus opciones: Compara Medicare original vs. Medicare Advantage
3. Inscríbete en el período correcto: No te pierdas los plazos (penalizaciones permanentes)
4. Elige un plan de medicamentos recetados: La Parte D es necesaria si tomas medicamentos
5. Obtén ayuda: Llama para recibir asesoramiento gratuito si tienes dudas

---

Contribuye con recursos sobre Medicare

¿Has navegado Medicare como persona con discapacidad? ¿Conoces recursos que deberían incluirse? ¿Tienes consejos sobre cobertura?

Damos la bienvenida a contribuciones de beneficiarios de Medicare con discapacidad, defensores de la salud y especialistas en Medicare.

Contribuye →

---

¿Necesitas ayuda inmediata? Llama a Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) | TTY: 1-877-486-2048

---

Contribuye a esta página

¿Tienes experiencia vivida o conocimientos que podrían fortalecer esta página? Damos especial bienvenida a perspectivas sobre modelos poco representados aquí, incluidas las del Sur Global y de las comunidades indígenas.

Sugiere una edición o un agregado →

---

Esta página pone en el centro los conocimientos de las personas con discapacidad y se basa en la organización liderada por personas con discapacidad a nivel global. Para preguntas o para sugerir agregados, consulta Cómo Contribuir.