Navegar los seguros

Navegar el seguro médico con una discapacidad puede ser frustrante, confuso y agotador. Los sistemas de seguros a menudo crean barreras a la atención, niegan servicios necesarios y exigen pelear solo para conseguir aquello a lo que tienes derecho.

Esta página pone en el centro los conocimientos de las personas con discapacidad para navegar los sistemas de seguros y pelear por la cobertura.

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¿Dónde estás?

Salta a tu país o región:

• Entender el seguro médico
• Estados Unidos
• Canadá
• Reino Unido
• Australia
• Otros países

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Entender el seguro médico {#understanding-health-insurance}

Por qué el seguro importa para las personas con discapacidad

Las personas con discapacidad a menudo necesitan más servicios de atención médica, medicamentos, equipos y especialistas que las personas sin discapacidad. El seguro determina si estos son asequibles, o si son accesibles siquiera.

Los sistemas de seguros pueden ser barreras cuando:

• Niegan la cobertura de tratamientos necesarios
• Exigen autorización previa para todo
• Tienen redes limitadas de proveedores
• Establecen límites de cantidad arbitrarios
• Dificultan los procesos de apelación
• Usan criterios de “necesidad médica” que no se ajustan a las necesidades de la discapacidad

Tus derechos

En la mayoría de los sistemas, tienes derecho a:

• Apelar las reclamaciones negadas
• Obtener una revisión externa de las negaciones
• Recibir información sobre lo que está cubierto
• No enfrentar discriminación por motivo de discapacidad
• Acceder a las prestaciones cubiertas dentro de plazos razonables

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Estados Unidos {#united-states}

EE. UU. tiene un sistema de seguros fragmentado, con múltiples programas y opciones privadas.

Tipos de cobertura

Medicare: seguro médico federal para personas de 65 años o más y personas que han recibido SSDI durante 24 meses, además de algunas otras (ESRD, ELA).

Medicaid: programa conjunto federal-estatal para personas de bajos ingresos. Es diferente en cada estado. Muchas personas con discapacidad califican.

Doble elegibilidad (Dual Eligible): personas con Medicare y Medicaid a la vez. A menudo tienen necesidades complejas y enfrentan desafíos de coordinación.

Seguro privado: a través de empleadores, el Mercado de la ACA o compra directa.

CHIP: el Programa de Seguro Médico para Niños (Children’s Health Insurance Program), para niños de familias que ganan demasiado para Medicaid pero no pueden costear un seguro privado.

Cobertura para veteranos: atención médica del VA para veteranos elegibles.

TRICARE: seguro médico militar para miembros del servicio, jubilados y familias.

Medicare en detalle

Partes de Medicare:

• Parte A (hospital): cubre hospitalización, centros de enfermería especializada (limitado) y cuidados paliativos. La mayoría de las personas no pagan una prima.
• Parte B (médica): cubre médicos, atención ambulatoria, equipos médicos duraderos y servicios preventivos. Requiere una prima mensual.
• Parte C (Medicare Advantage): planes privados que cubren juntas las Partes A y B, a menudo con beneficios adicionales. Pueden tener restricciones.
• Parte D (medicamentos recetados): cobertura de medicamentos a través de planes privados. Prima mensual; brechas de cobertura (“agujero de la dona”).

Medicare y discapacidad:

• Calificas después de 24 meses de SSDI (período de espera)
• La ELA y la ESRD tienen cobertura más rápida
• Puede que necesites cobertura suplementaria (Medigap) o la Parte D para las brechas

Lo que Medicare cubre para las personas con discapacidad:

• Equipos médicos duraderos (sillas de ruedas, andadores, camas de hospital)
• Enfermería especializada (limitada)
• Terapia física, ocupacional y del habla
• Servicios de salud mental
• Medicamentos recetados (Parte D)

Limitaciones:

• No cubre atención a largo plazo (residencia de ancianos o HCBS) más allá de la enfermería especializada
• Requisitos de autorización previa y necesidad médica
• Los equipos tienen reglas de cobertura (por ejemplo, criterios de scooter versus silla de ruedas)

Medicaid en detalle

Medicaid varía enormemente según el estado, pero por lo general cubre más que Medicare, incluyendo:

• Servicios y apoyos a largo plazo (HCBS, residencias de enfermería)
• Servicios de cuidado personal
• Atención dental, de la vista y auditiva (varía)
• Equipos y suministros médicos
• Tratamiento de salud mental y consumo de sustancias

Calificar para Medicaid:

• Las personas que reciben SSI son automáticamente elegibles en la mayoría de los estados
• Los límites de ingresos y bienes varían según el estado
• Algunos estados ampliaron Medicaid bajo la ACA; otros no
• En algunos estados existen programas para “personas médicamente necesitadas” o de “reducción de gastos” (spend-down)
• Las exenciones de HCBS pueden tener reglas de elegibilidad diferentes

Desafíos de Medicaid:

• El bajo reembolso a los proveedores significa que menos proveedores lo aceptan
• Listas de espera para los programas de exención
• La cobertura puede interrumpirse
• La complejidad de navegar el sistema

Seguro de la ACA / del Mercado

La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) creó mercados para los seguros individuales:

• No se puede negar por condiciones preexistentes
• Deben cubrir las prestaciones de salud esenciales
• Hay subsidios disponibles según los ingresos
• Período de inscripción abierta (por lo general de noviembre a enero)
• Períodos de inscripción especial para eventos de vida que califican

Elegir un plan:

• Considera los costos totales (primas + deducibles + copagos + coseguro)
• Verifica si tus proveedores están dentro de la red
• Revisa el formulario (lista de medicamentos cubiertos) para tus medicamentos
• Comprende los requisitos de autorización previa
• Fíjate en el máximo de gastos de bolsillo

Autorización previa

Muchos planes exigen autorización previa: la aprobación antes de recibir ciertos servicios o medicamentos.

Consejos:

• Averigua qué requiere autorización previa
• Envía las solicitudes con documentación completa
• Conoce los plazos de apelación
• Pide a los proveedores que ayuden con la autorización
• Apela las negaciones (tienes derecho a apelar)

Reclamaciones negadas y apelaciones

Si se niega una reclamación:

1. Obtén la negación por escrito con el motivo
2. Revisa tu Evidencia de Cobertura/Resumen de Beneficios
3. Reúne documentación de apoyo
4. Presenta una apelación interna dentro del plazo
5. Si te la niegan de nuevo, solicita una revisión externa
6. Considera buscar ayuda de un defensor del paciente

Tus derechos:

• Tienes derecho a apelar todas las negaciones
• La revisión externa está disponible para la mayoría de los planes
• Los departamentos estatales de seguros pueden ayudar con las quejas
• Puede haber asistencia legal disponible para negaciones significativas

Cómo obtener ayuda

• SHIP (State Health Insurance Assistance Program): asesoría gratuita sobre Medicare
• Oficinas estatales de Medicaid: ayuda con preguntas sobre Medicaid
• Mercado de Seguros Médicos (Health Insurance Marketplace): healthcare.gov o el mercado de tu estado
• Defensores del paciente: muchos hospitales tienen defensores del paciente
• Asistencia legal (Legal Aid): ayuda legal gratuita para personas de bajos ingresos
• Organizaciones de derechos de las personas con discapacidad: ayuda con las negaciones de seguros

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Canadá {#canada}

Seguro de salud provincial

Canadá tiene atención médica universal a través de los planes provinciales de seguro de salud:

• Las consultas médicas y la atención hospitalaria están cubiertas
• Cada provincia tiene su propio plan (OHIP en Ontario, MSP en BC, etc.)
• Los detalles de la cobertura varían según la provincia

Qué está cubierto

Generalmente cubierto:

• Servicios médicos
• Servicios hospitalarios
• Algunas pruebas diagnósticas
• Algunas terapias (varía)

A menudo no cubierto (requiere seguro adicional):

• Medicamentos recetados (varía según la provincia)
• Atención dental
• Atención de la vista
• Fisioterapia (más allá del hospital)
• Dispositivos de asistencia (a menudo cobertura parcial)
• Equipos médicos

Cobertura relacionada con la discapacidad

Planes provinciales de medicamentos: algunas provincias tienen programas para costos altos de medicamentos o para condiciones específicas.

Programas de dispositivos de asistencia: la mayoría de las provincias tienen programas para ayudar a cubrir los equipos médicos, pero a menudo con límites y listas de espera.

Atención domiciliaria: cubierta en distinto grado por los sistemas provinciales de salud.

Seguro privado

Muchos canadienses tienen seguro privado a través de:

• Empleadores (prestaciones de salud extendidas)
• Compra directa
• Planes provinciales para quienes no tienen cobertura del empleador

El seguro privado puede cubrir:

• Medicamentos recetados
• Atención dental y de la vista
• Servicios paramédicos (fisioterapia, masaje)
• Equipos médicos no cubiertos por la provincia
• Seguro de viaje

Cómo navegar el sistema

• Comienza con tu plan provincial de salud para los servicios cubiertos
• Solicita los programas provinciales de discapacidad (Ontario Disability Support Program, etc.), que pueden incluir cobertura de medicamentos
• Verifica si calificas para programas especiales según tu condición
• Explora el seguro privado para las brechas
• Contacta a organizaciones de discapacidad para que te ayuden a navegar

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Reino Unido {#united-kingdom}

NHS

El Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS) brinda atención médica integral:

• Gratuita en el punto de uso
• Cubre la mayoría de las necesidades médicas
• Algunos servicios tienen listas de espera

Qué está cubierto

Cubierto:

• Servicios del médico general (GP)
• Atención hospitalaria
• Servicios de especialistas
• Servicios de salud mental
• Algunas terapias
• Atención de maternidad
• Atención de emergencia

Puede tener cargos o límites:

• Recetas (con exenciones para muchas personas con discapacidad)
• Atención dental (hay dentistas del NHS, pero son limitados)
• Exámenes de la vista (gratuitos para algunas personas, incluidas las que tienen ciertas condiciones)
• Algunos equipos médicos

Exenciones de recetas

Puedes estar exento de los cargos por recetas si tienes:

• Ciertas condiciones médicas (epilepsia, diabetes que requiere insulina, algunas otras)
• Una discapacidad física continua
• Recibes ciertas prestaciones
• Otras condiciones que califican

Obtén un certificado de exención a través de tu médico general o de la NHS Business Services Authority.

Atención Médica Continua del NHS

Para personas con necesidades de salud continuas significativas:

• Financiada completamente por el NHS
• Incluye cuidado personal y atención de enfermería
• Proceso de solicitud complejo
• A muchas personas se les niega y deben apelar

Cómo navegar el NHS con una discapacidad

• Regístrate con un médico general (GP) como tu primer punto de contacto
• Pide derivaciones a los especialistas que necesites
• Solicita ajustes razonables para las citas
• Infórmate sobre la Atención Médica Continua del NHS si tienes necesidades de salud significativas
• Usa los servicios de defensa del paciente si tienes quejas o problemas de acceso
• El PALS (Patient Advice and Liaison Service) puede ayudar a resolver inquietudes

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Australia {#australia}

Medicare (australiano)

El Medicare de Australia cubre:

• Consultas gratuitas o subsidiadas con el médico general
• Tratamiento gratuito en hospitales públicos
• Consultas subsidiadas con especialistas
• Pruebas y estudios subsidiados

Esquema de Beneficios Farmacéuticos (PBS)

El PBS subsidia los medicamentos recetados:

• La mayoría de los medicamentos tienen un costo máximo
• Quienes tienen tarjeta de concesión pagan menos
• Los umbrales de la red de seguridad (safety net) brindan ayuda adicional para quienes usan muchos medicamentos

Seguro de salud privado

Muchos australianos tienen seguro de salud privado:

• Reduce los tiempos de espera para procedimientos electivos
• Puede cubrir “extras” (dental, óptica, fisioterapia)
• El Recargo del Impuesto de Medicare (Medicare Levy Surcharge) incentiva a quienes ganan más a contratar un seguro privado
• Puede cubrir algunos servicios relacionados con la discapacidad

NDIS

El Esquema Nacional de Seguro de Discapacidad (National Disability Insurance Scheme, NDIS) cubre los apoyos para la discapacidad (ver otras páginas), pero la atención médica sigue a cargo de Medicare:

• El NDIS no cubre el tratamiento médico
• El NDIS puede cubrir terapia para mejorar la función
• El límite entre la salud y la discapacidad puede ser confuso

Cómo navegar el sistema

• Medicare para la atención médica
• PBS para los medicamentos
• NDIS para los apoyos de discapacidad
• Servicios estatales de salud para los hospitales públicos y la salud comunitaria
• Seguro privado para las brechas, si lo tienes o puedes costearlo

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Otros países {#other-countries}

Los sistemas de seguros varían

Distintos países tienen:

• Atención médica universal (provista por el gobierno)
• Seguro social (seguro obligatorio a través del trabajo o el gobierno)
• Seguro privado (basado en el mercado)
• Combinaciones de lo anterior

Cómo orientarte

1. Comprende el sistema de tu país (público, privado o mixto)
2. Averigua qué servicios relacionados con la discapacidad están cubiertos
3. Infórmate sobre los programas especiales para personas con discapacidad
4. Conéctate con organizaciones de discapacidad que puedan guiarte
5. Conoce tus derechos bajo la ley nacional

Realidades del Sur Global

En muchos países:

• La atención médica pública carece de recursos
• La atención médica privada es inasequible para la mayoría
• Los servicios relacionados con la discapacidad son en gran medida inexistentes
• El cuidado informal y el apoyo comunitario llenan los vacíos
• Las ONG internacionales pueden brindar algunos servicios

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Desafíos comunes de los seguros

Conseguir cobertura para equipos

Los equipos médicos (sillas de ruedas, dispositivos de comunicación, etc.) a menudo son difíciles de conseguir que se cubran:

• Requieren documentación de “necesidad médica”
• A menudo están sujetos a autorización previa
• Pueden tener límites en cuanto a tipos, marcas o características
• Las apelaciones pueden ser necesarias

Consejos: consigue una receta detallada de un especialista, documenta las necesidades funcionales, apela las negaciones y trabaja con proveedores de equipos que conozcan el sistema.

Acceso a especialistas

Encontrar especialistas que acepten tu seguro:

• Usa el directorio de proveedores del seguro (pero verifica su exactitud)
• Pregunta directamente en los consultorios de los especialistas sobre el seguro
• Considera opciones fuera de la red si no hay opciones dentro de la red (puede requerir una apelación para la cobertura)
• La telesalud puede ampliar las opciones

Paridad de salud mental

Los servicios de salud mental deberían estar cubiertos de manera comparable a los servicios médicos (en EE. UU., bajo la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad en las Adicciones [Mental Health Parity and Addiction Equity Act]), pero:

• Las redes a menudo son inadecuadas
• Los requisitos de autorización previa pueden ser más estrictos
• Las tasas de negación son altas
• Conoce tus derechos de paridad y presenta quejas cuando se violen

Acceso a medicamentos

Conseguir los medicamentos que necesitas:

• Revisa el formulario antes de que te receten
• Usa alternativas genéricas cuando sea apropiado
• Apela si se niega el medicamento preferido
• Los programas de asistencia al paciente pueden ayudar con los costos
• Conoce el proceso de apelación de tu plan

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Escenarios: encontrar lo que necesitas

”Mi seguro negó la cobertura de mi silla de ruedas”

Apela la negación. Consigue documentación detallada de tu proveedor sobre la necesidad médica. Incluye información funcional sobre por qué necesitas características específicas. Contacta a organizaciones de derechos de las personas con discapacidad para obtener ayuda. Muchas negaciones se revierten en la apelación.

”No encuentro un psiquiatra que acepte mi seguro”

Este es un problema común y serio. Documenta tus intentos de búsqueda. Presenta una queja por inadecuación de la red ante tu seguro y el departamento estatal de seguros. Considera proveedores fuera de la red y solicita una excepción. Usa opciones de telesalud.

”Voy a perder mi empleo y perderé el seguro”

Infórmate sobre COBRA (caro, pero continúa la cobertura), el Mercado de la ACA (inscripción especial cuando pierdes la cobertura del empleo), Medicaid (si eres elegible por ingresos) o el plan de un nuevo empleador. Evita una brecha si es posible: bajo la ACA no se puede negar la cobertura por condiciones preexistentes, pero las brechas pueden causar otros problemas.

”Mi seguro exige autorización previa para todo”

Averigua qué requiere autorización. Envía las solicitudes de forma proactiva. Lleva registro de todas las autorizaciones. Apela las negaciones. Si las autorizaciones se retrasan con frecuencia, presenta quejas.

”No puedo costear mis medicamentos”

Revisa las opciones genéricas. Infórmate sobre los programas de asistencia al paciente de los fabricantes. Investiga los programas estatales de asistencia farmacéutica. Pregunta por las farmacias 340B. Considera las farmacias canadienses (zona legal gris en EE. UU.). Usa tarjetas de descuento para medicamentos. No dejes de tomar medicamentos sin hablar con tu médico.

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Quién se está organizando

Health Access y otras organizaciones de defensa de la atención médica trabajan en el acceso a los seguros.

Las organizaciones de defensa del paciente ayudan a las personas a navegar el sistema.

Las organizaciones de derechos de las personas con discapacidad asisten con las negaciones de seguros y la discriminación.

National Health Law Program (NHeLP) trabaja en el acceso a la atención médica para poblaciones de bajos ingresos y desatendidas.

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Recursos

Estados Unidos {#united-states}

• Healthcare.gov: Mercado de la ACA
• Medicare.gov: información de Medicare y buscador de planes
• Medicaid.gov: información sobre Medicaid
• State Health Insurance Assistance Program (SHIP): shiphelp.org
• Patient Advocate Foundation: patientadvocate.org

Canadá {#canada}

• Sitios web de los ministerios provinciales de salud
• Health Canada: canada.ca/en/health-canada

Reino Unido {#united-kingdom}

• NHS Choices: nhs.uk
• Healthwatch: healthwatch.co.uk (defensa local)

Australia {#australia}

• Medicare: servicesaustralia.gov.au/medicare
• PBS: pbs.gov.au

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